Afhaalserviceformulier

Na verzending van dit formulier zetten we uw medicijnen standaard in de afhaalkast. U ontvangt van ons een SMS met een afhaalcode om uw bestelling op te halen.
Geslacht	Man Vrouw
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum dd-mm-jjjj
Mobiele telefoonnummer
E-mailadres
Wij vragen ook uw toestemming voor de volgende gegevens/services. Indien u akkoord gaat of gebruik wilt maken van de aangeboden service, zet u dan een vinkje in het vakje.
	Uitwisselen medicatie gegevens via LSP (beveiligd landelijk netwerk om medische gegevens uit te wisselen)
Beveiligingscode:	Neem bovenstaande code hieronder over: